FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

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* Información requerida

 
Solicito ser admitido como miembro de la ASOCIACIÓN HERPETOLÓGICA ESPAÑOLA, abonando la cuota del año en que realizo la solicitud, correspondiente a la categoría de socio/a señalada.
 
 
Fecha *
Categoría de socio * Categoría de socio
Cuota en € de protector/a Cuota en € de protector/a

 

Las asociaciones o entidades jurídicas podrán adscribirse a las categorías Plenario/a o Protector/a

 

¿Solicita hacerse socio en el marco del Programa de Marcado de Tortugas Marinas? (obligatorio pertenecer a un Grupo de marcado existente, mas información: http://www.herpetologica.es/programas/programa-de-marcado-de-tortugas-marinas) * ¿Solicita hacerse socio en el marco del Programa de Marcado de Tortugas Marinas?  (obligatorio pertenecer a un Grupo de marcado existente, más información: http://www.herpetologica.es/programas/programa-de-marcado-de-tortugas-marinas)

 

Estos son mis datos personales El protocolo de correo electrónico a través del que nos envía este formulario no lleva encriptado, por lo que sus datos viajarán por la red.

Nombre * Nombre
Apellidos * Apellidos
Dirección * Dirección

(completa: calle, número, escalera, piso, letra)

Población * Población
Código Postal * Código Postal
Provincia * Provincia
País * País
Teléfono * Teléfono
Dirección electrónica * Dirección electrónica
Fecha de nacimiento * Fecha de nacimiento
Profesión * Profesión
 
Forma de pago
 
 
Si nos envía la hoja de inscripción por correo y domicilia el pago, por favor, no olvide dar autorización de pago a su banco o caja. Gracias.
 
Domiciliación bancaria
 
Número de Cuenta (20 dígitos) Número de Cuenta (20 dígitos)
Dirección Sucursal Dirección Sucursal
Titular Titular

 

Muy Sr. mío, haga efectivos hasta nueva orden los recibos que, a mi nombre o al de la persona abajo indicada, presente la ASOCIACIÓN HERPETOLÓGICA ESPAÑOLA.

 

Persona autorizada (si no fuera el titular) Persona autorizada (si no fuera el titular)

Transferencia

A nombre de la A. H. E. cuenta número 0182-0957-13-0204269822 BBVA, Plaza de España 11. 28911 Leganés (Madrid) (remitir copia de la transferencia a la tesorería: Apdo. 191, 28911 Leganés, Madrid, España). Datos para transferencia internacional: BIC: BBVAESMM // IBAN: ES30 0182 0957 1302 0426 9822

Tarjeta de crédito

Tipo de tarjeta Tipo de tarjeta
Número Número
Caducidad Caducidad
Titular Titular

(Sus datos personales se incorporarán a un fichero automatizado de la A. H. E. con el fin de mantenerte informado sobre nuestras actividades. Le garantizamos que estos datos serán tratados de forma confidencial y serán de uso exclusivo de la A. H. E.. Si lo desea, puede acceder, rectificar o cancelar sus datos dirigiendo un escrito a A. H. E. Tesorería, Apdo. 191, 28911 Leganés, Madrid, España).E-mail: tesoreria@herpetologica.org